Eerste bevindingen over bestralingstoestel UZ Gent

Woensdag is een inspectieteam van het FANC in het UZ Gent geweest in het kader van het onderzoek in verband met de problemen van de stralingsbehandeling van hersentumoren. De oorzaak van de problemen is een lokalisatiefout bij de bestraling, die ontstaan is door de combinatie van verschillende onderdelen. Het toestel bestaat uit een samenstelling van een lineaire versneller (het toestel dat de stralen uitzendt), een eerste hulpmiddel dat specifiek gebruikt wordt voor de lokalisatie van de tumor, een tweede hulpmiddel dat bedoeld is om de plaats van bestraling exact te bepalen en de software die de functionele verbinding maakt tussen deze onderdelen en het stuurmechanisme is. Het probleem is ontstaan uit de combinatie van vele elementen die afkomstig zijn van verschillende fabrikanten en die onderling met elkaar in verbinding staan. De fout toewijzen aan het slecht functioneren van één van de samenstellende elementen (bv. BrainLab) is in deze situatie niet aangewezen.

Het inspectieteam van het FANC is samengesteld uit vier deskundigen: één stralingfysicus die gespecialiseerd is in radiotherapie, één ingenieur en twee artsen die expertise hebben in de stralingsbescherming. Het team werd correct ontvangen door het UZ Gent en kreeg er de nodige medewerking. Het team bevestigt dat de problemen die zich hebben voorgedaan betrekking hadden op een fout in de lokalisatie van de bestraling. De toegediende dosis op zich was correct maar kwam niet op de juisteplaats terecht. Het inspectieteam zal deze week nog ter plaatse gaan in het UZ Gent om het onderzoek verder te zetten.

De configuratie werd op 26 december 2005 in gebruik genomen. De eerste ongewone vaststelling gebeurde eind augustus 2006. Toen werd naar aanleiding van een beeldvormend onderzoek (scan), dat kadert in de standaardopvolging van de patiënten, een afwijking van 1,3 cm in de locatie van de bestraling vastgesteld. Bij deze vorm van radiotherapie is het cruciaal om op de juiste plaats te bestralen. Toen uit nader onderzoek bleek dat de oorzaak zat in de gebruikte toestelcombinatie, werd dit systeem meteen buiten gebruik gesteld. Er zijn dan ook geen verdere bestralingen met deze configuratie gebeurd. Volgens de beschikbare gegevens waren in totaal zeventien patiënten betrokken bij deze foutieve behandeling. Negen patiënten zijn intussen overleden. De doodsoorzaak is niet gekend door het FANC. Verder onderzoek moet meer duidelijkheid verschaffen over het oorzakelijke verband tussen de foutieve behandeling en het overlijden van de patiënten.

De eerste melding door het UZ Gent aan de hoofdleverancier Elekta vond plaats op 21 februari 2007. De hoofdleverancier heeft op zijn beurt het FANC verwittigd op 15 maart. Het FANC heeft onmiddellijk een volledig verslag aan het UZ Gent gevraagd. Het UZ Gent heeft aan de hand van dat verslag bevestigd dat de foutieve configuratie buiten gebruik werd gesteld en ondertussen vervangen werd door een nieuwe configuratie die op voorhand werd getest en gevalideerd. Er waren op dat ogenblik geen onmiddellijke bewarende maatregelen te nemen.

De inspecties hebben aangetoond dat de foutieve configuratie uitvoerig getest werd vóór de klinische ingebruikname. Op dit ogenblik moet er nog verder onderzoek gebeuren naar de nauwkeurigheid van de destijds uitgevoerde tests. Het FANC heeft ook een onderzoek gevoerd naar andere centra voor radiotherapie die een gelijkaardige bestralingstechniek voor de behandeling van hersentumoren gebruiken. Tijdens dit onderzoek werden door het FANC totnogtoe geen elementen vastgesteld die wijzen op gelijkaardige afwijkingen in België. Alle gecontacteerde centra bevestigen dat zij totnogtoe geen enkele klinische vaststelling van foutieve bestraling gedaan hebben. De voorlopige conclusie van het FANC is dat het probleem dat zich in het UZ Gent heeft voorgedaan een geïsoleerd geval is. Verder onderzoek zal dit definitief moeten bevestigen. Uit het onderzoek van het inspectieteam blijkt ook dat de nieuwe configuratie die nu gebruikt wordt een correcte lokalisatie verzekert.